Refluxo Gastroesofágico e Hérnia de Hiato

A Doença do Refluxo Gastroesofágico, conhecida também pela sigla DRGE, ocorre quando o conteúdo presente no estômago retorna inapropriadamente para o esôfago de forma crônica e repetida, levando à lesão deste órgão por exposição a substâncias ácidas. 

A DRGE está muito associada à hérnia de hiato, que é a protusão de uma parte do estômago em direção ao tórax. 

O QUE É REFLUXO GASTROESOFÁGICO? 

O esôfago é um órgão oco, uma espécie de tubo que liga a boca ao estômago; possui aproximadamente 40 cm, desce por todo o tórax e desemboca no estômago, já dentro da cavidade abdominal. Na junção entre o esôfago e o estômago existe um esfíncter, chamado de esfíncter esofágico inferior, uma estrutura muscular em forma de anel que controla a entrada de alimentos no estômago e impede o retorno do mesmo para o esôfago. O esfíncter é uma espécie de porta, isolando o esôfago do estômago. Ele abre-se para deixar a comida passar e fecha-se logo após para evitar que ela retorne. 

O esfíncter esofágico inferior (EEI) localiza-se logo abaixo do diafragma, que é a estrutura que separa o tórax do abdômen. Quando o esfíncter funciona corretamente, ele impede que o 

conteúdo dentro do estômago retorne para o esôfago, mesmo quando deitamos ou ficamos de cabeça para baixo. 

Apesar da presença do esfíncter, é normal que esporadicamente alimentos refluam para o esôfago, podendo chegar até à boca, principalmente após ingestão de grandes quantidades de comida. Normalmente é um bolo alimentar que sobe com uma sensação de queimação e deixa a boca com gosto ácido. O refluxo pode ocorrer quando comemos muito e dilatamos o estômago, aumentando a pressão em seu interior. 

Nem todo refluxo chega à boca, muitas vezes se restringe ao esôfago e leva apenas à sensação de azia, quando muito. O refluxo pode permanecer uma doença silenciosa por muito tempo. 

O estômago é recoberto por uma mucosa resistente à extrema acidez do suco gástrico, o que não ocorre com o esôfago. Toda vez que há um refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago, este sofre pela acidez do mesmo. Como a mucosa do esôfago não tem proteção para substâncias ácidas, pessoas que apresentam refluxo com frequência, ao longo do tempo, desenvolvem lesões tipo queimaduras, levando à esofagite (inflamação do esôfago). 

O QUE É A HÉRNIA DE HIATO? 

Chamamos de hérnia toda protusão de uma estrutura ou órgão através de um orifício. Traduzindo: toda vez que um órgão sai da posição normal e “escorrega” através de uma abertura para dentro de outro local chamamos de herniação. 

A hérnia de hiato é a protusão de parte do estômago para o tórax, através do orifício do diafragma. Veja o gráfico abaixo. 

A hérnia hiatal por deslizamento (imagem do meio) é a mais comum e corresponde a 95% dos casos. Reparem que quando ocorre a herniação de parte do estômago para o tórax, o esfíncter esofagiano que ficava logo abaixo do diafragma também é levado junto para cima. Deste modo ele não consegue funcionar corretamente.

SINTOMAS DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Agora que já sabemos o que é uma hérnia de hiato e o que é refluxo gastroesofágico, podemos entender os seus principais sintomas. 

Pirose ou azia: é a sensação de queimação ou calor no peito, normalmente irradiada desde a parte superior do abdômen até a garganta. Costuma ocorrer após alimentação, quando o estômago cheio favorece o refluxo. 

Regurgitação: é o retorno do conteúdo alimentar até a boca, com gosto ácido e azedo. Regurgitações frequentes podem levar a lesões erosivas dos dentes. Náuseas e vômitos são incomuns, mas podem ocorrer em alguns pacientes. 

Dor no peito: alguns pacientes apresentam dor torácica que pode lembrar dor de angina. 

Tosse, rouquidão e asma: o refluxo de material ácido para a parte inferior da garganta pode levar em alguns casos à tosse crônica e alterações na voz. Em pessoas susceptíveis, o refluxo pode desencadear crises de asma. 

Dor de garganta: dores de garganta crônicas, sem causa aparente e sem outros sinais de infecção, como febre, podem ser sinal de doença do refluxo gastroesofágico. 

Excesso de saliva: alguns pacientes com refluxo queixam-se de salivação excessiva.

COMPLICAÇÕES DO REFLUXO 

A exposição contínua de material ácido no esôfago leva, a longo prazo, às complicações da DRGE. 

a) Ulcerações: a presença de esofagite grave pode levar a úlceras e erosões na parede do esôfago, causando grande desconforto. 

b) Estenose do esôfago: a inflamação do esôfago pode ser tão grande que o edema (inchaço) formado no local pode dificultar a passagem de alimentos. O doente queixa-se de sensação de bolo na garganta e de impactação dos alimentos ingeridos. 

c) Dismotricidade esofágica: o esôfago é um órgão muscular que através de contrações sequenciais empurra o alimento ingerido em direção ao estômago. Ao contrário do que possa parecer, não é a gravidade que leva a comida para baixo. Ela com certeza ajuda, mas podemos engolir de cabeça para baixo que ainda assim, a comida chega ao estômago. 

Com a inflamação crônica causada pela agressão ácida, a inervação e a musculatura do esôfago começam a ter dificuldades na sincronização dos movimentos, dificultando o transporte de alimentos da boca ao estômago, colaborando também para os sintomas de impactação e bolo na garganta. 

d) Esôfago de Barrett: a agressão crônica às células do esôfago pelo ácido estomacal faz com que elas sofram transformações e passem a ter características de células intestinais. A essa alteração estrutural do tecido esofagiano damos o nome de esôfago de Barrett. Essa células alteradas apresentam maior risco de transformação em câncer, podendo levar ao adenocarcinoma do esôfago. Portanto, um refluxo contínuo, levando à esofagite, é um fator de risco para câncer do esôfago. 

TRATAMENTO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 

O tratamento do refluxo depende do grau do mesmo. Casos leves podem ser tratados apenas com mudanças dos hábitos de vida, enquanto que casos mais graves podem necessitar de correção cirúrgica. 

1) Alterações nos hábitos de vida 

  • Elevação da cabeceira da cama. Pode-se colocar algum livro ou bloco em baixo dos pés da cama para se elevar a cabeceira em uns 20 cm. Pessoas com EEI incompetente (Esfincter Esofagiano Inferior não-funcionante/fraco) apresentam piora do refluxo ao deitar, quando a gravidade já não mais dificulta o conteúdo gástrico de alcançar o esôfago. 

  • Não se deitar por pelo menos 1,5 a 2h após as refeições. Evite comer grandes quantidades de uma só vez. Quanto mais cheio fica o estômago, maior o risco de refluxo. 

  • Alguns alimentos pioram os sintomas de quem tem DRGE, entre eles: álcool, refrigerantes, frituras, pimenta, chocolate, sucos cítricos e molho de tomate. 

  • Evitar cigarro. 

  • Mastigar chicletes após as refeições reduz os sintomas em alguns pacientes. 

2) Medicamentos para refluxo 

Devem ser usados em conjunto com as mudanças nas medidas educacionais a fim de impedir uma esofagite mais grave e o aparecimento do esôfago de Barret. 

Os inibidores da bomba de prótons são drogas que diminuem a secreção de ácido pelo estômago, diminuindo assim o risco de lesão do esôfago naqueles com refluxo. Os mais conhecidos são: Omeprazol, Lansoprazol. 

A Ranitidina pertence a outra classe de drogas, mas também reduz a acidez estomacal, porém, sua potência é inferior a dos inibidores de bomba. O tempo mínimo de tratamento é de 8 semanas. 

Recomenda-se fortemente a visita ao médico para diagnóstico e opção de melhor tratamento para cada caso. 

3) Cirurgia para refluxo 

A cirurgia para restabelecer a competência do EEI pode ser necessária nos pacientes que não respondam as medidas acima e mantenham sintomas intensos. Doentes com esofagite grave, estenose do esôfago ou com esôfago de Barrett também são candidatos à cirurgia. 

Atualmente, o tratamento é realizado por via videolaparoscópica, ou seja, através da introdução de pinças no abdome do paciente, sem a necessidade de uma grande incisão (corte). Desta forma, os pacientes apresentam uma recuperação mais rápida e menos dolorosa, podendo retornar mais rapidamente às suas atividades habituais. Além disso, o benefício estético é indiscutível. Os pacientes recebem alta hospitalar em dois a três dias. A cirurgia consiste no tratamento da hérnia de hiato, com a sutura (pontos) na porção do músculo diafragma que ficou mais fraca. Além disso, é confeccionada uma válvula anti-refluxo com o próprio estômago, tratando definitivamente o refluxo gastroesofágico. 

PÓS - OPERATÓRIO 

Após a cirurgia anti-refluxo é importante que o paciente tome alguns cuidados. Como o esôfago é manipulado, os pacientes tendem a apresentar dificuldade de deglutição. A duração da dificuldade é variável, geralmente de poucos semanas. Por este motivo, os pacientes são orientados a ingerirem inicialmente apenas dieta líquida. A medida que o paciente percebe pouco desconforto, gradativamente progride-se a dieta para liquida-pastosa, pastosa e assim por diante. 

  •  Dieta líquida inicialmente, e aumento da consistência dos alimentos de forma lenta e progressiva 

  •  Carne e alimentos secos e sólidos devem ser ingeridos apenas algumas semanas/meses após a cirurgia 

  • Deve-se evitar bebidas com gás 

  • Evitar levantar peso 

É normal os pacientes apresentarem um pouco de sensação de “estufamento” após a cirurgia, causado por diminuição da capacidade gástrica. Em geral, este quadro é leve e temporário. Assim como é frequente apresentarem dificuldade de arrotar e vomitar. 

Se você é portador de refluxo é importante procurar um profissional capacitado para ter acesso a orientações completas e precisas. O objetivo deve ser individualizar a conduta e o tratamento de acordo com seu caso.

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